SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2015

Amyloidóza představuje heterogenní skupinu onemocnění, jejichž společným znakem je vznik extracelulárních depozit v nejrůznějších orgánech, stěnách cév i extracelulárním prostoru. Základem amyloidu je vždy definovaný proteinový prekurzor, původně solubilní (lehké nebo modifikované těžké řetězce monoklonálních imunoglobulinů, SAA protein, transthyretin, b2-mikroglobulin aj.), podle kterého je založena současná klasifikace amyloidóz (Tab I.)

 

Tab.I. Klasifikace amyloidóz podle amyloidogenního produktu:

 

prekursorový protein

typ amyloidu

POSTIŽENÍ systémové/

lokální

klinické příznaky

L řetězce

AL

S,L

myelomová a primární amyloidóza

H řetězce

AH

 

amyloidóza při HCD

SAA protein

AA

S

sekundární amyloidóza

Transthyretin

ATTR

S

dědičná amyloidóza (familiární polyneuropatie, kardiomyopatie),

senilní amyloidóza

beta-2-mikroglobulin

A beta

 

dialyzační amyloidóza

cystatin C

A cys

 

amyloidóza s hereditárním mozkovým krvácením

proteinový prekurzor A b

A b-PP

L

Alzheimerova choroba

fibrinogen A

A fib

 

hereditární renální amyloidóza

lysozym

A lys

 

hereditární systémová amyloidóza

 

(zkráceně podle GERTZ, MA., Amyloidosis, ASU Education Programm Book, 1999, P. 340)

Podobná je i klasifikace dle Bull. WHO, 1993, 71, 105)

 

Všechny typy amyloidu obsahují specifický proteinový prekurzor a uniformní amyloidovou komponentu P (Serum Amyloid Protein, SAP), jejímž cirkulujícím prekurzorem je protein ze skupiny pentraxinů příbuzný CRP. Jeho funkcí je nejspíše ochrana před autoantigeny proti jadernému chromatinu a podpora imunitních funkcí. Sám o sobě je extrémně rezistentní k proteolýze; po navázání na proteinový prekurzor zřejmě zhoršuje jeho schopnost proteolýzy. Proteinový prekurzor je v amyloidovém depozitu v pozměněné formě; je možné, že se jedná o výsledek nedokonalé a neúplné proteolýzy se vznikem špatně rozpustného proteinu. Další součástí amyloidových depozit, které se podílejí na přeměně původně solubilního prekurzoru na nesolubilní,  jsou některé apolipoproteiny (E,J), glykosaminoglykany a faktory usnadňující tvorbu amyloidových depozit. Glycidové a glykoproteanové složky se barví jodem; podle nich vznikl název amyloidu.

Ve světelném mikroskopu mají amyloidová depozita amorfní tvar a barví se eosinofilně, při barvení kongo-červení se znázorňují červeně a v polarizovaném světle mají jasně zelený dvojlom. Při elektronoptické mikroskopii mají všechny amyloidy fibrilární, nevětvící se strukturu v beta konfiguraci.

Patogeneze tvorby amyloidu není zcela jasná, dochází k ní u různých klinických stavů, základem je však pravděpodobně zvýšená produkce (lehké řetězce, SAA protein), snížená exkrece (těžké řetězce) primárně patologická struktura (lehké řetězce) amyloidogenního produktu s následnou rezistencí k proteolýze.

 

V zásadě lze amyloidózu u monoklonálních gamapatiích dělit do dvou odlišných skupin:

- u klinicky nepochybného myelomu, výjimečně u jiné formy maligního imunocytomu s produkcí monoklonálních imunoglobulinů (Waldenströmova makroglobulinémie, chronická lymfatická leukémie, lymfomy, choroby těžkých řetězců). U amyloidózy při monoklonálních gamapatiích jsou prekurzorem amyloidu většinou variabilní části volných monoklonálních lehkých řetězců (L-amyloidóza), výjimečně atypicky modifikované monoklonální těžké řetězce (H-amyloidóza). Není známo, že by prekurzorem amyloidu mohly být kompletní monoklonální imunoglobuliny.

Přestože při autopsii je amyloid popisován až u 15 % myelomů; klinicky manifestní amyloidóza bývá u myelomu poměrně vzácná, téměř vždy se jedná o myelom s produkcí nebo současnou produkcí monoklonálních lehkých řetězců nebo jejich částí; poměr K a L typů je přibližně stejný jako u zdravých osob, tj. asi 2:1. V klinickém obraze dominuje symptomatologie základního onemocnění a postižení ledvin, často ve formě tzv. myelomové ledviny (viz odlitková nefropatie, myelomová ledvina) s renální insuficiencí, která může vést až k zařazení do chronického dialyzačního programu. Příčinou úmrtí je ve většině případů progrese a generalizace základního onemocnění.

 

- primární systémová L- (H-) amyloidóza u nemocných bez prokazatelných projevů myelomu, případně jiného maligního imunocytomu. Podkladem je patologický klonus, malý a s velmi pomalou proliferační kinetikou; jeho monoklonální produkt je však vysoce amyloidogenní. Depozita amyloidu, který obsahuje monoklonální lehké řetězce nebo jejich fragmenty, lze kromě mozku nalézt v kterémkoli orgánu včetně kostní dřeně, nejčastěji však v ledvinách, myokardu a periferních nervech.

V klinickém obraze dominuje orgánové postižení: poruchou funkce ledvin, s příznaky nefrotického syndromu nebo nejasného selhání ledvin, při postižení myokardu známkami městnavého srdečního selhání s diastolickou dysfunkcí, často se zachovalou ejekční frakcí levé komory; infiltrace stěny srdeční je někdy mylně interpretována jako hypertrofie, dále ortostatickou hypotenzí, makroglosií a postižením slinných žlaz;  přítomnost amyloidózy se může projevit hepatomegalií, zvětšením lymfatických uzlin.  Příčinou úmrtí je ve většině případů orgánové selhání, nejčastěji srdeční selhání.

 

Další informace

Monoklonální gamapatie

 

Jana Granátová

recenze Miroslav Engliš

 

Poslední aktualizace: 2009-10-05