SEKK - Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 2015

Vaskulitidy patří mezi autoimunitní onemocnění, někdy se řadí mezi systémová autoimunitní onemocnění. Vaskulitidy tvoří heterogenní skupinu onemocnění, charakterizovanou nekrotizujícím zánětem cév. Zánětlivé změny na cévním endotelu vyvolají dle svého rozsahu různě závažnou celkovou systémovou reakci organismu a lokálně mohou  vést k poruše prokrvení oblasti zásobované příslušnými cévami.

 

Podle etiologie se dají vaskulitidy dělit na

  • sekundární, které provázejí jiné známé onemocnění, a na
  • primární neboli idiopatické, kde vyvolávající příčina je dosud neznámá.

 

Pro nepochybnou účast imunopatologických mechanismů se řadí mezi autoimunitní choroby. Podobně jako u nich je klinická manifestace výsledkem kombinace vlivu  genetických (polygenních) faktorů a zevních vlivů (infekce, pravděpodobně i expozice chemickým látkám). Do primárních vaskulitid patří několik nosologických jednotek (viz dále) s různou patogenezí tkáňového poškození. 

 

Sekundární vaskulitidy jsou obvykle imunokomplexové, kde antigenem v komplexu je buď autoantigen (vaskulitidy provázející systémová autoimunitní onemocnění a nádory), nebo exoantigen (infekční agens, léky). Vaskulitidu mohou vyvolat i fyzikální noxy, např.  ozáření. K obliterující vaskulitidě může dojít při chronické  reakci štěpu proti hostiteli po transplantacích kostní dřeně.

 

Klasifikace primárních vaskulitid není jednotná a liší se podle různých hledisek. Poslední konsensus o nomenklatuře vaskulitid  zahrnuje hledisko etiologické, patogenetické, histologické a serologické.

 

Podle kalibru postižení cév se vaskulitidy dělí na tři překryvné skupiny:

  • vaskulitidy drobných cév a kapilár,
  • vaskulitidy muskulárních  artérií středního kalibru a
  • vaskulitidy postihující velké cévy.

 

Serologická klasifikace tvoří dvě skupiny:

  • vaskulitidy asociované s výskytem autoprotilátek proti cytoplasmatickým antigenům neutrofilů (ANCA) a
  • vaskulitidy bez těchto autoprotilátek.

 

První skupina se označuje souhrnným názvem AAV (ANCA-associated vasculitis).

 

V patogenezi vaskulitid se uplatňuje několik mechanismů. U většiny sekundárních vaskulitid se na tkáňovém poškození podílejí imunokomplexy a jimi spuštěná zánětlivá reakce se všemi důsledky (imunopatologická reakce III. typu dle klasifikace Coombse a Gela). Deposita imunokomplexů a C3 složky komplementu lze prokázat imunohistochemicky v postižených tkáních. Na patogenezi tkáňového poškození u AAV se podílejí  autoprotilátky proti lysosomálním enzymům neutrofilů (tzv. ANCA, anti- neutrophil cytoplasmic antibodies). Tyto protilátky jsou schopné ovlivňovat různé funkce neutrofilů. Stimulují je k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysosomálních enzymů, které vedou k poškození okolní tkáně. Naopak inhibují baktericidní funkce neutrofilů, což vede k neefektivní likvidaci pohlcených infekčních činitelů a přispívá ke zvýšené náchylnosti k infekcím pacientů s AAV (zejména stafylokokovým). U AAV se imunokomplexy v tkáních nevyskytují (tzv. pauciimunní typ v imunohistochemickém barvení). U některých vaskulitid se uplatňuje  poškození vyvolané imunopatologickou reakcí zprostředkovanou buňkami (hypersenzitivita pozdního typu, IV. typ dle Coombse a Gela), např. u vaskulitidy Takayashuovy a Hortonovy, částečně  i u Wegenerovy granulomatózy. Cytotoxický mechanismus poškození (II. typ) zprostředkují protilátky proti bazální membráně u Goodpastureova syndromu a izolované antirenální glomerulonefritidy.

 

Diagnóza vaskulitid je vzhledem k rozmanitosti a nespecifitě klinických projevů obtížná. Lze ji složit z mozaiky údajů anamnestických, klinických příznaků, laboratorního vyšetření, zobrazovacích metod, dalších pomocných vyšetření a histologického vyšetření z bioptického vzorku postižené tkáně.

 

Laboratorně jsou vaskulitidy charakterizovány obvykle středně zvýšenou až vysokou (stovkovou) sedimentací erytrocytů, zvýšením reaktantů akutní fáze (zejména CRP). V krevním obraze je převážně leukocytóza, může být eosinofilie. Bývá přítomna mikrocytární anémie. Další laboratorní abnormality mohou vyplývat z poškození ledvin (močový nález, snížené renální funkce), jater (zvýšené jaterní enzymy nebo bilirubin) ev. dalších orgánů. U primárních vaskulitid malých cév je diagnostickým markerem přítomnost protilátek proti cytoplasmě neutrofilů (ANCA). Autoprotilátky, které v imunofluorescenčním vyšetření vykazují typ C-ANCA (cytoplasmatický typ fluorescence), a které jsou ve vysokém titru  namířeny proti proteináze 3, jsou velmi specifickým i senzitivním diagnostickým znakem Wegenerovy granulomatózy. Typ P-ANCA (perinukleární typ fluorescence) je méně specifický: pokud protilátky reagují s myeloperoxidázou, může se jednat o mikroskopickou polyarteritidu (MPA). Protilátky typu P-ANCA různých specifit se vyskytují  i u pacientů s revmatoidní artritidou, nespecifickými střevními záněty a u některých dalších chorob. Výskyt ANCA v dětském věku signalizuje do určité míry vaskulární poškození, i když u různých skupin chorobných stavů. Přítomnost ANCA protilátek tedy v žádném případě neznamená automaticky  diagnózu vaskulitidy ani u dětí, ani v dospělosti.

 

V imunologickém vyšetření bývá dále hyperimunoglobulinémie, u imunokomplexových vaskulitid snížené složky komplementu (cirkulující imunokomplexy nemusí být prokazatelné), někdy jsou prokazatelné antinukleární protilátky nebo revmatoidní faktory. Potvrzení vaskulitidy přináší vyšetření histologické z vhodně odebraného bioptického vzorku. Imunohistochemické vyšetření pak pomůže při specifikaci patogenetického typu vaskulitidy (imunokomplexová, pauciimunní, lineární fluorescence při anti-GBM protilátkách). Při vyšetření plic zobrazovacími technikami je možné prokázat plicní infiltráty difuzního nebo granulomatózního charakteru. Angiografické vyšetření je přínosné zejména u vaskulitid postihujících střední a větší cévy. U izolované vaskulitidy CNS pomáhá vyšetření nukleární magnetickou rezonancí a vyšetření mozkomíšního moku.

 

 Přehled primárních vaskulitid

 

Skupina vaskulitid

Onemocnění

Vaskulitidy postihující malé cévy

Wegenerova granulomatóza

Mikroskopická polyarteritis (MPA)

Kožní leukocytoklastická vaskulitis

Syndrom Goodpastureův

Vaskulitidy postihující převážně cévy středního kalibru

Polyarteriitis nodosa (klasická)

Alergická granulomatózní angiitis (syndrom Churgův-Straussové

Henochova-Schönleinova purpura

Kawasakiho choroba

Vaskulitidy postihující velké cévy

Hortonova arteriitis

Takayasuova arteritida

Další vaskulitické syndromy

Překryvný polyangiitický syndrom

Behcetova choroba

Coganův syndrom

Syndrom Vogt-Koyanagi-Harada

 

Další informace

Autoimunitní onemocnění

 

Jiřina Bartůňková

 

 

 

 

Poslední aktualizace: 2006-12-01